Helpdesk BVG Peelland

Klachtenformulier voor medici (huisartsen, specialisten en dokterspost)

* Uw Naam:

* Uw telefoonnummr:

* Email:

* Om welke arts, specialist of dokterspost gaat het?

* Wanneer is dit voorgevallen? (datum en evt. tijd)

* Welke zorgverzekeraar heeft U en inschrijfnummer vermelden? (CZ, VGZ, enz.)

* Wat is Uw klacht?

* Check:

Velden met (*) zijn verplicht.